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Tramite le tecnologie software e harware di easymyo è stato realizzato questo interessante studio pubblicato dagli Amici e Colleghi Giacomo Begnoni, Maria Cadenas de Llano‐Pérula, Guy Willems, Gaia Pellegrini, Federica Musto e Claudia Dellavia. Complimenti per l’interessante apporto a questi metodi di analisi strumentale che aiutano a comprendere meglio i meccanismi della fisiologia orale ma anche il singolo Paziente che dobbiamo trattare.

Background
La deglutizione è una complessa funzione fisiologica che si sviluppa principalmente nel primi anni di vita. Dopo 6 anni, se la deglutizione matura non viene raggiunta persiste come "deglutizione atipica" (AS).

Obiettivo
lo scopo di questo studio era di rilevare eventuali differenze elettromiografiche nel modello di attivazione muscolare in pazienti con e senza AS.

Materiali e metodi
38 adolescenti e giovani adulti sono stati selezionati per questo studio: 20 con deglutizione atipica (gruppo AS) e 18 senza (gruppo C). Dallo stesso operatore è stata effettuata un’analisi elettromiografica standardizzata per rilevare l'attività dei muscoli Massetere (MM), Temporali anteriori (TA) e submentali (SM). È stato elaborato un test t di Student per i dati non accoppiati per rilevare differenze tra i gruppi AS e C. È stato eseguito un ANOVA a 1 via per rilevare eventuali differenze tra le tre coppie di muscoli.

Risultati
rispetto ai controlli, i pazienti con AS hanno mostrato una durata significativamente più lunga di attività per ogni coppia di muscoli e per tutta la durata della deglutizione (P<0,0001) e intensità inferiore dell'attività SM (P <0,05) rispetto ai controlli. All'interno dei gruppi AS e C, i muscoli masticatori (MM e TA) hanno mostrato una durata inferiore di attivazione (P <0,01) e intensità inferiore del picco (P <0,0001) rispetto a SM. All'interno del gruppo C, i muscoli masticatori hanno anche raggiunto il loro picco di attivazione prima(ANOVA a 1 via, P <0,01) rispetto a SM.

Conclusione
sono stati definiti due diversi modelli di prestazione muscolare: i pazienti con AS hanno mostrato un'attività più lunga di tutti i muscoli coinvolti con un'intensità inferiore di attività SM rispetto a quella dei controlli.

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Titolo:

La meccanica cranio-mandibolare dell'essere umano

Introduzione:

La diminuita forza nel morso è stata considerata una caratteristica distintiva del moderno “Homo Sapiens”, un'interpretazione dedotta dall'applicazione della leva meccanica bidimensionale e dalla relativa gracilità sia dei muscoli masticatori che del cranio umani.
Questa conclusione ha varie implicazioni riguardo all'evoluzione sul comportamento alimentare degli uomini.

Materiali e metodi:

Tuttavia, l'anatomia dentale umana suggerisce una capacità di sopportare carichi elevati e i modelli a leva bidimensionale semplificano notevolmente l'architettura muscolare, producendo risultati meno accurati rispetto a quelli tridimensionali che utilizzano più linee di azione.
In questo studio, per quella che è la nostra conoscenza ad oggi, è stata eseguita l’analisi tridimensionale più completa di elementi finiti per qualsiasi specie, chiedendoci se la visione tradizionale, che il morso del “Homo Sapiens” è debole e che il cranio è troppo gracile per sostenere morsi di forte intensità, sia supportata.
E’ stato inoltre introdotto un nuovo metodo per la ricostruzione di materiale fossile incompleto.

Risultati:

I nostri risultati mostrano che l'apparato masticatorio umano è molto efficiente ed è in grado di produrre un morso relativamente potente usando un basso sforzo muscolare.
Quindi, rispetto agli altri membri della superfamiglia dell'Hominoidea, gli umani possono vantare una relativa forza del morso, mentre gli sforzi complessivi sono ridotti.

Conclusioni:

Le nostre scoperte risolvono linee di evidenza apparentemente discordanti, cioè la presenza di denti ben adattati per sostenere carichi elevati all'interno di un cranio e di una mandibola leggeri.

Suggerimento pratico:

Non sottovalutiamo la capacità di produrre forza nei nostri Pazienti, anche apparentemente gracili. La biomeccanica masticatoria è in grado di sfruttare al meglio la forza muscolare generando pressioni importanti.

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Titolo:

Effetti longitudinali della rapida espansione della mascolinità sull'attività dei muscoli masticatori

Background:

Lo scopo dello studio era di studiare la modifica della mandibola (RME) tramite l'attività dell'elettromiografica (EMG) dei pesi temporali anteriori e masseteri superficiali in pazienti senza alterazioni EMG derivanti da trattamenti precedenti.

Materiali e Metodi:

Ventuno pazienti, con un morso incrociato unilaterale posteriore sono stati selezionati nel dipartimento ortodontico dell'Università dell'Aquila (Italia). Non c'è alcun gruppo di controllo in questo studio poiché ogni soggetto è controllato da se stesso. Due stati EMG superficiali sono stati registrati: T0 (prima dell'RME) e T1 (tre mesi dopo la fine dell'espansione). Per verificare l'equilibrio neurologico, l'attività è stata sottoposta a test di massimo serramento. Gli indici EMG sono in seguito stati comparati con test T di Student.

Risultati:

In entrambe le parole, tutti gli indici mostrano una buona simmetria tra i muscoli masticatori di destra e su quelli di sinistra. Non sono stato verificato significative differenze statistiche tra le due registrazioni.

Conclusioni:

Nei pazienti senza alterazioni EMG pre-trattamento, non sono state riscontrate variazioni nell'attività muscolare standardizzata in seguito all'RME. Il trattamento non ha alterato l'equilibrio dei muscoli masseteri e temporali.

Suggerimento pratico:

Con un buon management funzionale anche modifiche importanti nell'occlusione dentale possono essere eseguite contro l'equilibrio dei muscoli masticatori.

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Titolo:

Effetti della terapia ortopedica funzionale sull'attività dei muscoli masticatori

Background:

Lo scopo di questo studio è stato quello di esaminare l’attività elettromiografica superficiale (sEMG) dei muscoli masticatori prima e dopo la terapia ortopedica funzionale con l’apparecchio Sander.

Materiali e Matodi:

Dieci adolescenti (5 ragazze e 5 ragazzi) con una malocclusione di II classe di Angle, I divisione e di età compresa tra 9 e 13 anni, hanno effettuato il test sEMG prima e dopo essere stati sottoposti alla terapia ortodontica funzionale. Per verificare l’equilibrio dell’attività neuromuscolare, l’attività EMG standardizzata dei Masseteri e Temporali anteriori destri e sinistri è stata registrata durante il massimo serramento volontario e successivamente analizzata elaborando: POC (indice della distribuzione simmetrica dell’attività muscolare determinata dall’occlusione); TC (indice della presenza di una torsione mandibolare) e Ac (indice che suggerisce la posizione del baricentro occlusale). È stata inoltre calcolata l’attività muscolare totale. I risultati pre e post terapia funzionale sono stati comparati con il test Wilcoxon Signed-Rank.

Risultati:

Prima del trattamento tutti i pazienti avevano un buon equilibrio neuromuscolare che non è stato alterato dal trattamento.

Conclusioni:

La valutazione sEMG permette di quantificare l’impatto dell’occlusione sull’attività dei muscoli masticatori e di controllare che la terapia ortopedica funzionale mantenga una buona coordinazione muscolare.

Suggerimento pratico:

Anche in caso di terapie ortodontiche alteranti l’occlusione è possibile rispettare l’equilibrio neuromuscolare dei pazienti.

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In questo recentissimo articolo pubblicato dagli amici: Francesca Vozzi, Lorenzo Favero, Redento Peretta, Luca Guarda‐Nardini, Francesco Cocilovo e Daniele Manfredini (Clin Exp Dent Res. 2018 Nov 28;4(6):263-267) si dimostra con metodo scientifico che ad occlusioni morfologicamente diverse non corrisponde sistematicamente un significato funzionale diverso! Potremmo aggiungere che probabilmente è vero anche il contrario; a medesima morfologia occlusale possono corrispondere diverse funzioni muscolari. In questa prospettiva probabilmente la grande maggioranza degli studi scientifici in merito, basati sulla ricerca delle correlazioni statistiche tra morfologia occlusale e sintomi/segni clinici, in futuro potrebbero essere rivisitati.

Titolo:

Indici della funzione della muscolatura mandibolare in individui asintomatici con diverse caratteristiche occlusali.

Obiettivi:

Questo studio mira a valutare la correlazione tra gli indici della funzione della muscolatura della mandibola e la morfologia dento-scheletrica.

Materiali e metodi:

Un campione di 35 individui sani, liberi da disordini temporomandibolari (10 maschi, età media 26,7 ± 9,8 anni), è stato sottoposto ad una valutazione elettromiografica superficiale (sEMG) dei muscoli masseteri bilaterali e temporali, per valutare l'attività sEMG durante il massimo serramento volontario (MVC) con un dispositivo dedicato (Easymyo®, T.F.R. Technology, Udine, Italia). Sono stati valutati quattro parametri di risultato per ogni individuo: MCV su rotolini di cotone; MVC sui denti; masticazione sui lati destro e sinistro; test di clench / relax. Le registrazioni elettromiografiche sono state valutate sulla base di cinque indici standardizzati della funzione muscolare, per valutare il grado di asimmetria muscolare durante la funzione statica e durante quella dinamica (i.e., il coefficiente di sovrapposizione percentuale [POC], impact, Asimmetria, Attivazione e Torque). Per ogni individuo sono state valutate le seguenti caratteristiche occlusali e scheletriche: asimmetria della classe molare; deviazione della linea mediana degli incisivi; deep bite e open bite; il morso incrociato. Sono state inoltre valutate la classe scheletrica e la dimensione verticale dell'occlusione. La distribuzione dei dati e il t test e dall'analisi della varianza sono stati usati per confrontare gli indici della funzione muscolare tra individui con e senza le diverse caratteristiche dento-scheletriche.

Risultati:

Nessuno degli indici della funzione muscolare (POC, Impact, Asymmetry, Activation e Torque) era significativamente diverso tra individui con o senza le diverse caratteristiche dentali e scheletriche. Anche le differenze di genere non erano significative (p> 0,05). Nonostante alcune piccole differenze siano state osservate, nessuna di esse è stata significativa.

Conclusioni:

Lo studio evidenzia dunque che l'interazione tra forma e funzione è troppo complessa per ipotizzare una semplice relazione uno-a-uno tra l’arcata dentale e la funzione muscolare.

Suggerimento pratico:

Ricordiamoci di non considerare una determinata forma garanzia di presenza o assenza di modelli motori specifici.

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Titolo:

Morfologia dell’occlusione dopo un anno dalla terapie ortodontica e chirurgico-ortodontica
Analisi quantitativa su pazienti con risposta clinica positiva

Obiettivo:

Lo studio ha valutato le caratteristiche morfologiche dell’occlusione in pazienti con risposta clinica positiva a seguito di trattamento ortodontico o a intervento chirurgico-ortodontico. In particolare sono stati valutati punti, aree e frequenza del contatto occlusale dopo un anno di ritenzione passiva.

Materiali e metodi:

Sono stati analizzati due gruppi di pazienti: ventidue ortodontici e diciotto chirurgici-ortodontici.
Tutti i pazienti sono stati trattati con tecnica edgewise da parte dello stesso ortodontista.
I punti e le aree di contatto sono stati valutati utilizzando un uovo metodo di analisi dell’immagine digitale riguardo l’impronta occlusale. Le impronte di polivinilsilossano, dopo essere state rilevate, sono state scansionate e trasformate in immagini in scala di grigi.
La relazione fisica dell’assorbanza di luce, tra il polivinilsilossano e uno spessore noto, è servita per determinare le aree di contatto (meno di 50 µm di spessore) e quelle a contatto ravvicinato (meno di 350 µm di spessore).

Risultati:

L’area di contatto era significativamente più grande nei pazienti ortodontici rispetto ai casi di chirurgia-ortodontica (Student’s t-test, P.05). In questi ultimi sono stati rilevati anche molti meno punti di contatto rispetto all’altro gruppo, solo a 150 µm di spessore.
Viceversa si è rilevato che in entrambi i gruppi di pazienti il primo molare aveva la superficie di contatto più grande e che il supporto occlusale era distribuito principalmente nelle regioni posteriori con predominanza del primo molare.

Conclusione:

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico-ortodontico possiedono superfici di contatto più piccole e meno punti di contatto rispetto ai pazienti ortodontici. Tuttavia si rileva anche il fatto che non vi siano differenze nel numero di denti in contatto con i denti opposti. 

Suggerimento pratico:

La simmetria di contatto dei primi molari probabilmente è un fattore chiave nella normaizzazione post ortodontica dei punti di contatto.

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Titolo:
Attività elettromiografica dei muscoli sternocleidomastoidei e masticatori in pazienti con lesioni vestibolari

Obiettivi:
Questo studio ha valutato le caratteristiche elettromiografiche dei muscoli masticatori e del collo in soggetti con lesioni vestibolari.

Materiale e metodi:

È stata eseguita un'elettromiografia di superficie dei muscoli masseteri, temporali e sternocleidomastoidei su 19 pazienti con malattia di Ménière, 12 pazienti con lesione vestibolare periferica acuta e 19 soggetti di controllo abbinati per sesso ed età.

Risultati:
Durante il massimo serraggio volontario, i pazienti con lesioni vestibolari periferiche avevano valori di co-contrazione più alti dei muscoli sternocleidomastoidei, i soggetti di controllo avevano invece i valori più bassi ei pazienti con malattia di Ménière avevano valori intermedi. I soggetti di controllo avevano attività muscolari standardizzate più ampie rispetto agli altri gruppi di pazienti.

Conclusione:
In conclusione, durante il massimo serramento volontario dei denti, i pazienti con alterazioni vestibolari hanno i muscoli del collo più attivi e i muscoli masticatori meno attivi rispetto ai controlli normali. I risultati sottolineano l'importanza di una valutazione craniocervicale più inclusiva dei pazienti con lesioni vestibolari.

Suggerimento pratico

L’analisi del coinvolgimento dei muscoli sternocleidomastoidei avviene durante un esame effettuato a 6 canali e prevede l’introduzione di un’ulteriore misura di normalizzazione dell’attività di questi ultimi. Nello specifico bisogna spiegare al Paziente che gli si chiederà di ruotare lentamente la testa prima a destra e poi a sinistra in un arco temporale della durata di 15 secondi. Nell’esecuzione di questo movimento bisogna assicurarsi di far mantenere le spalle ferme al paziente in modo che non ruotino assieme al collo. In questo modo si permette al muscolo di effettuare la massima contrazione (massima torsione controlaterale). Successivamente si effettuano le solite operazioni previste dal protocollo di massimo serramento (serramento sui rulli di cotone e sui propri denti).

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Titolo:
Occlusione, attività degli sternocleidomastoidei e equilibrio posturale: uno studio pilota su astronauti di sesso maschile

Obiettivi:
Le modifiche indotte dalla microgravità sui sistemi di coordinazione del movimento di testa, tronco e arti sono stati riportati ampiamente in letteratura. Ci sono tuttavia pochi dati sui muscoli masticatori. In normali condizioni gravitazionali, le informazioni provenienti dal collo e dall'apparato stomatognatico giocano un ruolo importante nel mantenimento dell'equilibrio del corpo. L'attuale studio pilota ha utilizzato condizioni di gravità normali per indagare l'ipotesi di un accoppiamento funzionale tra occlusione, muscoli del collo e oscillazioni posturali del corpo.

Materiale e metodi:

È stata analizzata l’influenza di superfici occlusali modificate (biteguard) sul modello di contrazione dei muscoli sternocleidomastoidei durante un atto di massimo serramento volontario e sull'oscillazione del centro di pressione posturale in 11 astronauti maschi (di età compresa tra 31 e 54 anni). Tutti i soggetti erano sani e senza patologie del collo e dell'apparato stomatognatico. I biteguard sono stati preparati usando le impronte delle loro arcate dentali e sono stati modellati sull'arco mandibolare in modo da fornire solo contatti posteriori e al fine di ottenere una contrazione più simmetrica dei muscoli masseteri e temporali durante un atto di massimo serramento. L'attività EMG di superficie dei muscoli sternocleidomastoidei è stata registrata durante un massimo serramento volontario con e senza i biteguard. Le attività elettriche misurate sono state normalizzate rispetto al potenziale medio registrato durante una massima rotazione controlaterale della testa e ne è stata valutata anche la simmetria destro-sinistro. L'oscillazione del corpo è stata valutata con e senza i biteguard, con gli occhi aperti o chiusi. Le variazioni del centro di pressione postusturale sono state analizzate mediante analisi statistiche. All'interno di ciascuna condizione visiva (occhi aperti o chiusi), è stata calcolata la differenza tra le aree di oscillazione misurate con e senza i biteguard.

Risultati:
L'attività muscolare è risultata più simmetrica con l’uso dei biteguard. L'area di oscillazione del centro di pressione posturale era più grande senza i biteguard che con i biteguard, sia con gli occhi aperti che con gli occhi chiusi. Le modifiche, indotte dai biteguard, nella simmetria di attivazione dei muscoli sternocleidomastoidei e nella posizione del centro di pressione posturale con gli occhi chiusi, sono state significative: maggiore è l'incremento nella simmetria muscolare, minore è stata l'area di oscillazione con i biteguard.

Conclusioni:
Una posizione maxillo-mandibolare funzionalmente più simmetrica ha prodotto un pattern di contrazione muscolare degli sternocleidomastoidei più simmetrico e con meno oscillazioni del corpo. Le modificazioni della contrazione dei muscoli masticatori possono quindi interessare tutto il corpo.

Suggerimento pratico

L’analisi del coinvolgimento dei muscoli sternocleidomastoidei avviene durante un esame effettuato a 6 canali e prevede l’introduzione di un’ulteriore misura di normalizzazione dell’attività di questi ultimi. Nello specifico bisogna spiegare al Paziente che gli si chiederà di ruotare lentamente la testa prima a destra e poi a sinistra in un arco temporale della durata di 15 secondi. Nell’esecuzione di questo movimento bisogna assicurarsi di far mantenere le spalle ferme al paziente in modo che non ruotino assieme al collo. In questo modo si permette al muscolo di effettuare la massima contrazione (massima torsione controlaterale). Successivamente si effettuano le solite operazioni previste dal protocollo di massimo serramento (serramento sui rulli di cotone e sui propri denti).

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Titolo:

Valutazione elettromiografica delle protesi supportate da impianto in pazienti operati di emimandibolectomia

Obiettivi:
Valutare le condizioni cliniche, la soddisfazione del paziente e gli esiti funzionali in pazienti con neoplasie orali sottoposti a emimandibolectomia, ricostruzione ossea e impianto protesico.

Materiale e metodi:

Sono stati selezionati dodici pazienti sottoposti ad asportazione mandibolare (con e senza condilo), ricostruzione ossea e riabilitazione protesica supportata da impianti portata a termine con successo. Sono stati sottoposti ad una valutazione clinica e hanno compilato un questionario di soddisfazione per valutare la loro funzionalità orale. Successivamente sono stati effettuati degli esami elettromiografici di superficie (ssEMG) dei muscoli masticatori che prevedevano test di masticazione unilaterale della durata di 15s. I potenziali EMG sono stati normalizzati rispetto ad una prova di massimo serramento sui rulli di cotone e confrontati con altri dati di riferimento ottenuti da 20 soggetti sani.

Risultati:

Sono stati trovati eccellenti parametri clinici e radiologici. I pazienti hanno manifestato una diminuzione della loro soddisfazione post-riabilitazione per quanto riguarda la masticazione e la fonetica, ma un’aumentata soddisfazione della cura orale. Solo i pazienti con asportazione condilare hanno riportato punteggi superiori rispetto al parametro dell’estetica. In entrambi i lati, asportati e rimanenti, la frequenza di masticazione è risultata più alta rispetto al gruppo di riferimento. Le attività muscolari dei pazienti sono risultare significativamente maggiori rispetto a quelle dei soggetti di controllo, in particolare nel lato non operato. Il coinvolgimento dell'attività muscolare sul lato operato è risultato simile ai valori di riferimento, ma significativamente inferiore nella parte opposta. I modelli di reclutamento muscolare sono risultati molto più variabili nei pazienti operati che nei soggetti del gruppo di controllo.

Conclusione:

I punteggi del questionario post-riabilitativo indicano un giudizio positivo sul trattamento effettuato in modo congiunto all'analisi EMG e ha mostrato che il recupero funzionale in i pazienti con emimandibolectomia è stato soddisfacente, sebbene siano state osservate alcune alterazioni nella masticazione sul lato non operato.

Suggerimento pratico

L’analisi del coinvolgimento dei muscoli masticatori durante un atto di masticazione dinamica avviene durante un esame effettuato a 4 canali e prevede un test di masticazione unilaterale successivo all’esame di massimo serramento sui rulli di cotone. Nello specifico bisogna spiegare al Paziente che gli si chiederà di masticare una gomma da masticare (un bolo che non si consuma nel tempo) su di un solo lato della bocca per un tempo di 15 secondi, e successivamente sul lato opposto per altri 15 secondi. Nell’esecuzione di questo movimento bisogna assicurarsi di far mantenere al paziente una posizione eretta e le spalle ferme.

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Titolo

Prove dell’influenza da parte di interferenze occlusali asimmetriche sull’attività dei muscoli sternocleidomastoidei.

Introduzione e scopo

Verificare l’ipotesi che esista un accoppiamento funzionale tra occlusione e muscoli del collo. Tale scopo è stato raggiunto tramite l’utilizzo di interferenze occlusali asimmetriche per valutare come e quanto si modificasse l’attività di contrazione dei muscoli sternocleidomastoidei durante un atto di massimo serramento volontario.

Materiali e metodi

Sono stati effettuati esami elettromiografici di superficie, secondo la metodica prevista dal protocollo in uso presso il laboratorio, a 30 soggetti sani di cui è stato prima valutata la simmetricità dell’attività di contrazione dei muscoli masseteri, temporali anteriori e sternocleidomastoidei durante un atto di serramento in massima intercuspidazione. Successivamente sono state introdotte delle interferenze occlusali di 200µm sui denti 16, 13, 23 e 26 e sono stati ri-effettuati i test elettromiografici in massimo serramento.

Risultati

In tutte le prove di massimo serramento senza interferenze è stato registrato per tutti i soggetti un POC medio maggiore dell’87%, individuando un’attività simmetrica di attivazione muscolare. L’alterazione della superficie occlusale ha invece evidenziato un POC altamente variabile e una asimmetria sostanziale del pattern di reclutamento dei muscoli sternocleidomastoidei.

Conclusioni

Il lavoro ha quindi messo in evidenza che in presenza di una malocclusione non solo vi sono modifiche ai pattern di reclutamento dei muscoli masticatori, come già precedentemente dimostrato, ma anche una modifica nelle attività di reclutamento dei muscoli del collo. L’individuazione di accoppiamenti funzionali tra l’apparato stomatognatico e quello locomotore del collo suggeriscono di prestare particolare attenzione, ad esempio, all’occlusione di pazienti che soffrano di problemi cervicali. Infine, la mancanza di una relazione tra la localizzazione dell’interferenza occlusale e l’asimmetria di reclutamento suggerisce la presenza di meccanismi di regolazione e compensazione complessi e fortemente dipendenti dal soggetto.

Suggerimento pratico

L’analisi del coinvolgimento dei muscoli sternocleidomastoidei avviene durante un esame effettuato a 6 canali e prevede l’introduzione di un’ulteriore misura di normalizzazione dell’attività di questi ultimi. Nello specifico bisogna spiegare al Paziente che gli si chiederà di ruotare lentamente la testa prima a destra e poi a sinistra in un arco temporale della durata di 15 secondi. Nell’esecuzione di questo movimento bisogna assicurarsi di far mantenere le spalle ferme al paziente in modo che non ruotino assieme al collo. In questo modo si permette al muscolo di effettuare la massima contrazione (massima torsione controlaterale). Successivamente si effettuano le solite operazioni previste dal protocollo di massimo serramento (serramento sui rulli di cotone e sui propri denti).

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MODULO: quanto deve lavorare il lato bilanciante per proteggere le articolazioni durante la masticazione?

Definizione

Il modulo è rappresentato graficamente dalla distanza del centro dell’ellisse dal centro degli assi cartesiani (linee rosse e verdi). Ciò significa che tanto più è grande questo valore (e quindi tanto più lontana dal centro è situata l’ellisse) tanto maggiore è il differenziale tra le due coppie di muscoli durante una prova di masticazione su di un lato. Aiuta a capire se la masticazione coinvolge di più l’antimero lavorante rispetto al bilanciante.

In situazioni di normalità ha un valore medio di 90.

Esempio

Prendiamo in considerazione i grafici di Figura 1 e Figura 2, in cui le ellissi sono posizionate all’interno dei quadranti in cui ci si aspetta che si trovino in condizioni di normalità.

Possiamo notare che l’ellisse relativa alla masticata di destra (di colore verde) si trova in entrambi i grafici nel primo quadrante: in un caso molto distante dal centro, nell’altro molto vicina.

In accordo con quanto detto nell’articolo “Attenzione alla masticazione!”, reperibile sempre all’interno di questo blog, il differenziale di attivazione muscolare destro-sinistro per le due coppie di muscoli (linea verde) è, in entrambe le configurazioni, a favore dell’intero antimero destro (massetere destro > massetere sinistro; temporale anteriore destro > temporale anteriore sinistro).

Nel primo caso però il modulo è molto elevato (linea allungata) mentre nel secondo è molto basso (linea corta):

• nel primo caso la masticata di destra ha coinvolto maggiormente il lato lavorante rispetto a quello bilanciante in modo evidente.
• nel secondo caso invece la masticata di destra ha coinvolto il lato bilanciante quasi quanto il lato lavorante.

Questi due grafici, apparentemente analoghi per il posizionamento delle ellissi, descrivono due situazioni diverse per quanto riguarda la mastica di destra: una in cui il paziente ha sviluppato una forte differenziazione di reclutamento muscolare tra i due antimeri e una in cui non vi è un pattern specifico di reclutamento.

Per completezza di analisi invece la masticata di sinistra (di colore rosso) si trova in basso a sinistra nel terzo quadrante in entrambi gli esempi. Anche in questo caso il differenziale di attivazione muscolare destro-sinistro per le due coppie di muscoli è molto elevato (linea rossa allungata) e anche in questo caso il lato lavorante ha lavorato di più del lato bilanciante

Conclusioni

Questi esempi servono a farci capire che il valore del modulo quindi è un indice di quanto è elevato o basso il differenziale di attivazione muscolare tra le due coppie di muscoli (lato bilanciante vs lato lavorante) ma non fornisce indicazioni su dove si trovi l’equilibrio di reclutamento globale dei 4 muscoli indagati durante la masticazione dinamica. Potremmo infatti avere dei casi in cui coi medesimi valori di modulo le ellissi non risultino posizionate in modo fisiologicamente corretto (quadranti diversi da quelli attesi in condizioni di normalità). Per questo motivo è necessario integrare anche l’indice Acrofase durante l’interpretazione di questo grafico, per capire se il posizionamento delle ellissi rispetta quello che ci aspetteremmo in condizioni di normalità.

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Analizziamo attraverso questo trattamento un esempio di come l'analisi elettromiografica di superficie si possa integrare nei passaggi che portano alla ricostruzione di un molare mandibolare, aiutando il Professionista ad avere un riscontro strumentale oggettivo delle alterazioni che sta apportando in bocca al paziente.

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Un grafico di complessa costruzione

L’algoritmo che interpreta le acquisizioni riguardanti i processi di masticazione dinamica dà origine ad una figura di Lissajous di tipo ellittico che viene rappresentata su di un grafico cartesiano. In questo grafico l’asse X rappresenta l’attività differenziale dei masseteri (massetere destro meno massetere sinistro) mentre l’asse Y rappresenta l’attività differenziale dei temporali anteriori (temporale anteriore destro meno temporale anteriore sinistro).

Durante un singolo atto masticatorio si genera dunque un singolo punto le cui coordinate spaziali X e Y dipenderanno dai valori differenziali temporo-masseterini specifici per quell’atto. Questa operazione viene ripetuta per ogni atto masticatorio ottenendo così una nuvola di punti identificativi della dinamica di masticazione del Paziente.

Vengono poi generate in un secondo momento due ellissi, rappresentative delle popolazioni di punti ottenuti dalle acquisizioni degli atti masticatori. Una per identificare quelli relativi alla masticazione sul lato destro (colore verde) e una per il lato sinistro (colore rosso). La masticazione trova quindi nei grafici ad ellissi su piano cartesiano una sua naturale rappresentazione.

Esempio

Il paziente ha effettuato una masticata sul lato destro con i seguenti rapporti di reclutamento (tutti i valori si riferiscono alla prova di normalizzazione effettuata sui cotoni):

• Massetere destro: 85%                      Massetere sinistro:30%
• Temporale destro: 110%                   Temporale sinistro:45%

Il differenziale destro-sinistro per le coppie di muscoli sarà quindi:

• Differenziali masseteri = 85 - 30 = 55%
• Differenziali temporali = 110 - 45 = 65%

Il punto che identifica quel singolo atto masticatorio avrà quindi coordinate X-Y P2 (55; 65). Avendo entrambe le coordinate positive sarà posizionato nel primo quadrante (in alto a destra), come in Figura 1.

Prendiamo ora in esame un altro punto, sempre in riferimento alla masticata sul lato destro.

• Massetere destro: 25%                      Massetere sinistro:40%
• Temporale destro: 110%                   Temporale sinistro:45%

In questo caso il differenziale destro-sinistro per le coppie di muscoli sarà:

• Differenziali masseteri = 25 - 40 = -15%
• Differenziali temporali = 110 - 45 = 65%

Il punto che identifica questa masticata avrà invece coordinate X-Y P1 (-15; 65). Questo lo posizionerà nel secondo quadrante (in alto a sinistra), a causa della negatività della coordinata X, come mostrato sempre in Figura 1. Questo esempio, a differenza del precedente, illustra una situazione anomala durante la quale, nonostante il paziente stia masticando sul lato destro, il massetere bilanciante (sinistro) viene maggiormente reclutato rispetto al massetere lavorante (destro).

Questo processo viene effettuato per tutti gli atti masticatori che si susseguono durante una masticata su di un solo lato. Alla fine del processo di acquisizione il nostro grafico sarà quindi costellato di punti, alcuni appartenenti alla masticata sul lato destro e altri a quella sul lato sinistro. Un algoritmo di interpolazione si occuperà di generare le ellissi attorno ai punti di ciascuna specifica masticata, come mostrato in Figura 2.

Breve panoramica sugli indici in gioco

In questo grafico cartesiano la posizione delle ellissi nei diversi quadranti non trova un corrispettivo anatomico nel paziente. Come si potrebbe erroneamente pensare, i vari quadranti non rappresentano infatti i vari distretti muscolari (masseteri in basso e temporali in alto) ma sono le regioni di spazio in cui i vari punti si andranno a posizionare.

Non verrà affrontato in questo articolo se la posizione in cui si vengono a trovare i punti sia fisiologicamente corretta o meno. Tuttavia, per capire se le ellissi si trovino in posizioni fisiologicamente corrette è utile introdurre brevemente i principali indici di riferimento. Per comprendere più approfonditamente l’interpretazione di questi indici si rimanda agli appositi articoli su questo blog:

• Modulo

Il modulo è rappresentato graficamente dalla distanza del centro dell’ellisse dal centro degli assi cartesiani.

• Acrofase

L’acrofase è l’angolo tra la retta congiungente il centro dell’ellisse con il centro degli assi e l’asse X.

• Area Ellisse

L’area dell’ellisse indica l’area all’interno della quale si trova il baricentro di tutte le masticate e nella quale sono raccolte la maggiorparte dei punti.

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Definizione

La funzione Bussola è una funzione aggiuntiva che aiuta a localizzare sull’arcata dentale le aree da cui più probabilmente origina l'alterazione del lavoro muscolare. Cliccando sull’apposito pulsante verrà mostrato un grafico costituito da linee nere sovrapposto all’immagine di un’arcata dentale.

Le linee superiori si dirigono ai molari e quelle inferiori ai premolari. Più una linea è coperta dal grafico (verde, giallo o rosso) più il muscolo che "lavora" in quell'area della bocca è alterato nella sua performance.

Ci sono due fattori da prendere in considerazione per la corretta interpretazione del grafico:

• Forma
• Colore

Forma

Tanto più i vertici saranno posizionati vicino alle stremità delle linee nere tanto più lontani ci troveremo da una situazione di “normalità” fisiologica (sia in eccesso che in difetto), indice del fatto che vi è uno squilibrio nel reclutamento muscolare.

Ad arricchire il quadro di informazioni disponibili ci pensa la forma del quadrilatero: una forma molto stretta ed allungata verso un'area specifica della bocca indicherà che un muscolo è decisamente più alterato degli altri (come in figura 2, 4 e 6), una forma più ampia e simmetrica indicherà invece uno squilibrio generalizzato, e quindi con indicazioni di lavoro meno specifiche (come in figura 1, 3 e 5).

Colore

L’area e la forma del quadrilatero danno informazioni sulla localizzazione del problema, ma non sulla gravità dello squilibrio. Quest’ultima è evidenziata da un codice colore, dipendente da quanto il lavoro muscolare svolto è lontano dalle condizioni di “normalità” fisiologica.

In particolare, il colore del grafico direzionale dipende al valore più lontano dalla normalità (sia in eccesso che in difetto) che viene registrato tra quelli di tutti i muscoli analizzati.

Si possono identificare 3 situazioni:

• verde: situazione molto vicino alla normalità. Si ottiene per valori di coinvolgimento muscolare compresi all’interno del range di “normalità” fisiologica e suggerisce modifiche occlusali localizzate

• giallo: situazione limite. Si ottiene per valori di coinvolgimento muscolare che escono dalle condizioni precedentemente descritte ma si mantengono una probabile origine esclusivamente occlusale. Una modifica dell’assetto occlusale tridimensionalmente con alterazione della dimensione verticale è probabilmente necessario.

• rosso: situazione molto lontana dalla normalità. Si ottiene per valori di coinvolgimento muscolare notevolmente superiori o inferiori a quelli previsti dalle condizioni di “normalità” fisiologica. Molto probabilmente si somma una causa "tecnica" che non ha consentito l'esecuzione di un corretto esame (per esempio dolere al serramento, condizione di non salute dento-parodontale o banalmente un difetto nell'elettrodo). In questo caso si consiglia di verificare il segnale grezzo e ripetere l'esame nuovamente dal principio.

È quindi auspicabile una situazione simile alla figura 1 che non alla figura 6, sebbene quest’ultima presenti un’area e una forma molto più piccola.

Figura 1

I muscoli temporali e il massetere destro presentano performance lievemente alterate (grafico verde quindi valori relativamente modificati); il massetere sinistro invece ha valori di performance ottimali (la linea nera che si porta alle aree molari sinistre non è coperta dal grafico verde). La bussola suggerisce di modificare le quote occlusali di tutta l’arcata eccetto l’area molare sinistra.

Figura 2

Esempio opposto a quello visibile in Figura 1; sempre in contesti molti vicini alla normalità, l’unica linea coperta dal grafico (testimoniando alterazione del muscolo che esercita forze in quell’area) è quella che si dirige in area molare sinistra. In questa condizione la funzione bussola suggerisce inizialmente di provare a modificare il supporto occlusale in area molare sinistra. Tutto il resto dell’arcata pare essere ad una dimensione tridimensionale corretta.

Figura 3

In questo esempio tutti i muscoli sono alterati nella loro performance in modo significativo. Si consiglia di alterare la dimensione verticale in tutta l’arcata dentaria alterandone anche la tridimensionalità.

Figura 4

In questa condizione è rappresentata una importante alterazione della funzione del massetere sinistro suggerendo di testare un diverso supporto nell’area molare sinistra. Probabilmente una alterazione della tridimensionalità sarà necessaria.

Figura 5 e 6

Rappresentano condizioni durante le quali gravi alterazioni della performance muscolari si sono realizzate rispettivamente per tutti i muscoli indagati (Figura 5) e per il massetere destro (Figura 6). Si consiglia di ripetere l’esame.

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Definizione

L’IMPACT rappresenta il rapporto dell’intensità del lavoro muscolare svolto durante un test rispetto a quello svolto durante una prova di normalizzazione. L’indice IMPACT è influenzato dalla stabilità occlusale poiché esiste una relazione tra attività muscolare e numero di contatti occlusali.

L'attività muscolare viene quindi influenzata dal numero, dalla distribuzione e dall'area dei contatti occlusali. Può suggerire se il Paziente è un serratore abituale (sviluppo di parafunzioni, serramento, digrignamento) o attiva meccanismi di inibizione propriocettiva.

Aspetti esemplificativi

I soggetti sani sono in grado di esprimere dall’80 al 120% dell’attività svolta sui cotoni. Valori minori indicano una inibizione propriocettiva imputabile al contatto dentale.

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Definizione

L’indice di torsione TORQUE misura l’attività differenziale del temporale di destra e del massetere di sinistra in rapporto alla coppia antagonista. Di conseguenza può essere utilizzato come indicatore potenziale di forze di spostamento laterale, che nel lungo periodo, se sottovalutate, possono influenzare i trattamenti riabilitativi che vengono effettuati sul Paziente.

Aspetti esemplificativi

Una prevalenza dei muscoli temporale destra e massetere sinistro può esitare in forze torcenti sulla mandibola con latero-deviazione verso destra; in questo caso l’indice di torsione sarà positivo.

Una prevalenza dei muscoli temporale sinistro e massetere destro verrà visualizzata tramite un indice TORQUE negativo, indicando forze torcenti verso sinistra.

Il 95% dei soggetti sani presenta valori di TORQUE compresi tra +10% e -10%.

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Definizione

Confronta l’influenza del contatto dentale sull’attività totale dell’antimero destro rispetto a quello sinistro. Con questo valore viene indicato, in sostanza, quanto i muscoli di destra vengono influenzati dal contatto dentale rispetto a quelli di sinistra e aiuta ad individuare se vi è un’eventuale asimmetria nella distribuzione dei contatti occlusali. In presenza di forti asimmetrie i carichi condilari possono risultare fortemente sbilanciati con una più alta probabilità di introdurre disturbi temporo-mandibolari.

Aspetti esemplificativi

Un indice positivo manifesta una prevalenza di attività dei muscoli di destra. Un indice negativo indica, invece, una maggiore attività differenziale dell’antimero di sinistra. Il 95% dei soggetti sani presenta valori di asimmetria compresi tra +10% e -10% (0% nessuna asimmetria).

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Definizione

L’indice di ATTIV confronta l’influenza del contatto dentale sull’attività dei temporali in rapporto a quella dei masseteri. L’indice ATTIV valuta la prevalenza dei contatti sul piano sagittale, della relativa posizione del baricentro occlusale e del braccio di leva mandibolare, quando le arcate dentali sono a contatto. È compreso in un intervallo da -100% a +100%, calcolato sul valore medio di massima contrazione, rapportato al valore zero (0) anziché al 100%.

Aspetti esemplificativi

Un indice negativo può implicare un maggior reclutamento differenziale dei muscoli temporali (baricentro anteriore) o una inibizione relativa dei muscoli masseteri, come indicato nella figura di sinistra dell’immagine. Ad esempio, in assenza di uno o più molari, i masseteri potrebbero essere inibiti nella loro performance massimale per evitare il sovraccarico delle strutture articolari temporo-mandibolari.

Un indice positivo indica una prevalenza dei muscoli masseteri (baricentro posteriore), come mostrato invece nella figura di destra. Il 95% dei soggetti sani presenta valori di attivazione compresi tra +10% e -10%.

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Definizione

Il POC (Percentage Overlapping Coefficient) indica, in percentuale, quanto è simile non solo in termini di intensità della contrazione ma anche in termini di tempo, l’influenza del contatto dentale sui muscoli nell’antimero di sinistra rispetto a quello di destra (sovrapponibilità delle aeree di attivazione). È possibile individuare indici POC relativi alla coppia di masseteri “POC MM” o di temporali “POC TA”.

Aspetti esemplificativi

Un ipotetico POC del 100% individua che la coppia di muscoli analizzata è influenzata nella medesima quantità dal contatto dentale. Ciò implica che le aree di attivazione risulteranno molto simili per intensità e durata di attivazione, come nell’immagine di sinistra. Ciò non esclude che l’attività elettrica che i muscoli hanno generato possa essere superiore o inferiore rispetto alla prova di standardizzazione.

Il POC viene elaborato in tutti i protocolli a diposizione per confrontare le attività di masseteri, temporali, sternocleidomastoidei e trapezi. Il 95% dei soggetti sani presenta valori di POC compresi tra 80% e 90%.

In caso di valori inferiori potrebbe invece verificarsi una situazione simile a quella mostrata nelle immagini di destra in cui le aree di attivazione, sebbene presentino un’attività simile in termini di intensità di attivazione, mostrano una bassa sovrapponibilità a causa di tempistiche di attivazione differenti.

Conseguenze

Il POC in definitiva è un indice di simmetria delle performance, indica cioè se i muscoli che stiamo analizzando rispondono in modo sincronizzato rispetto alle influenze dento-parodontali che incontrano durante un esercizio di massima intercuspidazione.

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Abbattere l’influenza degli errori

La normalizzazione della misura elettromiografica non solo permette di capire quanto un muscolo viene coinvolto rispetto alla sua massima capacità di contrazione (vedi l’articolo COSA SIGNIFICA NORMALIZZARE all’interno di questo blog) ma permette anche di migliorare la ripetibilità delle misure.

Per comprendere meglio questo ulteriore vantaggio occorre definire alcuni concetti:

• la misura presa come riferimento è a tutti gli effetti una semplice misura e in quanto tale è soggetta a tutte le tipiche variabili biologiche (età, sesso, morfologia scheletrica, conduttività dei tessuti, asimmetrie) e tecniche (posizionamento degli elettrodi, fenomeni di cross-talk, parafunzioni, errori statistici) che influenzano questo tipo di grandezze analizzate.
• le misure di test sono anch’esse delle semplici misure, e di conseguenza anch’esse sono influenzate nella medesima quantità dalle variabili sopramenzionate.

Alla luce di ciò appare chiaro che una procedura di normalizzazione non elimina di certo gli errori che possono alterare le misurazioni effettuate, ma permette di ridurre al minimo la loro influenza in termini di valutazione dei risultati ottenuti. Gli eventuali errori presenti influenzerebbero nello stesso modo i valori di riferimento tanto quanto quelli test, rendendo difatti i valori normalizzati scevri di tali influenze.

Esempio

Nell’esempio sopra riportato si assume l’ipotesi che tra i due esercizi di contrazione (Caso 1 e Caso 2) a cambiare è solo una variabile ossia il posizionamento degli elettrodi di destra.

Come evidenziato nell’immagine i tracciati elettromiografici delle misure di riferimento (Figura 1.1 e 2.1) e delle misure di test (Figura 1.2 e 2.2) risultano differenti. Questo perché cambiando la posizione degli elettrodi, a parità di capacità contrattile muscolare, e quindi a parità di attività elettrica intrinseca generata, è cambiata l’attività elettrica effettivamente rilevata dagli elettrodi posti sulla cute.

Nei grafici a torta sovrapposti ai tracciati elettromiografici precedentemente menzionati ciò risulta ancora più evidente. Il posizionamento degli elettrodi ha modificato i rapporti di reclutamento rilevati durante le acquisizioni, influenzando sia la misura di riferimento sia la misura di test che ricordiamo, sono entrambe delle misure pure e quindi soggette a modiche dovute a variabili biologiche e tecniche, in questo specifico caso la posizione degli elettrodi. Nel tempo però possono cambiare anche la quantità di tessuto adiposo, l’impedenza dei tessuti molli, la capacità contrattile dei muscoli ecc.

Osservando tuttavia la Figura 1.3 e 2.3 (le misure di test normalizzate) appare evidente che la misura di riferimento e la misura di test sono state influenzate nel medesimo modo dal diverso posizionamento degli elettrodi, il test normalizzato risulta infatti molto simile nei Casi 1 e 2 .

Introduzione di una metodica di analisi comparativa

In conclusione, la normalizzazione della misura elettromiografica permette di:

• capire quanto un muscolo viene coinvolto rispetto alla sua massima capacità di contrazione;
• ridurre l’influenza che hanno gli errori durante i processi di acquisizione delle misurazioni;
• ottenere valori normalizzati confrontabili nel tempo e tra diversi soggetti.

Operando con criteri di controllo affidabili è possibile andare a modificare solo una delle variabili che sappiamo influire sulle misurazioni che effettuiamo, individuando grazie alle misure normalizzate il suo reale impatto a livello dei pattern elettromiografici.

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In matematica

Normalizzare significa esprimere un valore come percentuale di un altro valore considerato di riferimento. In questo modo i dati normalizzati risultato maggiormente confrontabili tra di loro dato che vengono rapportarti ad una misura comune.

In elettromiografia superficiale

Normalizzare una misura elettromiografica significa rilevare l’attività elettrica generata durante la contrazione di un muscolo in una particolare condizione. Solitamente questa condizione deve essere altamente ripetibile e di facile esecuzione come ad esempio una massima contrazione statica (isometrica). Assumendo l’ipotesi che un muscolo in massima contrazione statica esegua uno sforzo pari al 100% del suo massimale, l’attività elettrica (normalizzata) prodotta durante qualsiasi altro esercizio indicherà l’impegno necessario per eseguire il gesto in esame.

Questo procedimento generale può essere applicato a ciascun singolo distretto muscolare indagabile tramite elettromiografia superficiale, ed è possibile identificare lo sforzo massimale di ciascun muscolo pensando ad una prova specifica di massima contrazione statica per quel dato muscolo.

Nella pratica clinica

Nel momento in cui si va ad analizzare l’attività elettrica di più gruppi muscolari contemporaneamente, i valori puri di queste singole misurazioni saranno proporzionali alla forza di contrazione specifica di ciascun muscolo. Misurazioni assolute di questo tipo tuttavia non forniscono informazioni su quanto ciascun muscolo è stato coinvolto rispetto alla sua contrazione massimale.

Esempio

Si vuole valutare l’attività di 3 muscoli durante un esercizio di contrazione e quanto ciascun muscolo viene coinvolto:

• In Figura 1 è possibile notare l’attività elettrica pura di questi 3 muscoli differenti. I valori registrati sono proporzionali all’intensità con cui quei muscoli si sono contratti nello svolgere un particolare esercizio. Da questi grafici si evince quindi quanta attività elettrica è in grado di generare uno specifico muscolo durante una specifica azione. Nelle condizioni date quindi, i rapporti di forza tra i tre muscoli vedono il muscolo evidenziato dal cerchio “vincitore” in quanto risulta essere quello che ha generato un’attività elettrica maggiore.
• In Figura 2 sono rappresentate invece le medesime attività elettriche dei 3 muscoli precedentemente menzionati. In questo caso i valori sono stati normalizzati rispetto allo sforzo massimale di ciascun muscolo. Questo significa che i grafici con i valori più alti saranno quelli dei muscoli che sono stati maggiormente coinvolti rispetto alla propria massiva attività di contrazione intrinseca (indipendentemente dalla loro massa e quindi capacità di generare voltaggio elettrico!). La prima cosa che si può notare è che risultano cambiati i rapporti di forza, e ora il muscolo evidenziato dal cerchio appare quello minimamente reclutato durante l’esercizio di contrazione.

Concludendo quindi, entrambe le serie di grafici fornisco informazioni utili:

• Se vogliamo individuare l’ordine e la durata di attivazione possiamo fare riferimento ai valori puri (Figura 1)
• Se invece vogliamo capire quanto un muscolo è impegnato (che sforzo fa) rispetto alla sua massima capacità di contrazione bisognerà analizzare i valori normalizzati (Figura 2).

In ultima analisi in si può affermare che sebbene il muscolo evidenziato dal cerchio, per via delle sue caratteristiche specifiche di forza, sia stato quello in grado di generare una maggiore attività elettrica, in realtà è risultato essere quello meno coinvolto in termini di reclutamento.

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BACKGROUND:

La deglutizione è un'attività muscolare che si verifica sia dopo la masticazione che spontaneamente a causa dell'accumulo di saliva. La deglutizione spontanea della saliva avviene ogni 2 minuti circa. La comprensione dei suoi meccanismi funzionali è rilevante per valutare una la loro modifica in situazioni cliniche. Attualmente manca un protocollo elettromiografico di superficie standardizzato (ssEMG) per la valutazione di questa attività muscolare.

 OBIETTIVI:

Obiettivi del presente studio sono:

1. determinare la riproducibilità di un protocollo ssEMG per la valutazione della fase orale della deglutizione della saliva e
2. valutare l'attività di masseteri (MM), temporali anteriori (TA) e muscoli sottomentali (SM) per individuare un modello di riferimento per la deglutizione.

 METODI:

L'attività elettromiografica superficiale standardizzata di MM, TA e SM durante la deglutizione della saliva accumulata spontaneamente è stata registrata in 20 partecipanti sani. Sono stati calcolati gli indici funzionali tra cui simmetria (POC), reclutamento (Impact), durata dell'attivazione di ciascuna coppia di muscoli e dell'intero esercizio, posizione e intensità dello spike. Sono state valutate la ripetitività delle misure e sono stati calcolati gli errori. Sono state condotte statistiche descrittive ed effettuati confronti rispetto al sesso dei candidati e ai muscoli di riferimento.

 RISULTATI:

La valutazione elettromiografica superficiale standardizzata dei muscoli MM, TA e SM è risultata affidabile. È stata trovata una elevata variabilità interindividuale. I valori del coefficiente di sovrapposizione percentuale (POC) erano vicini all'80% per TA e SM, superiori a quelli per MM (P <0,001). I valori di Impact variano tra il 16,4% e il 30,7% e sono state riscontrate differenze tra i vari muscoli (P <.001). L'attività muscolare globale durante la deglutizione è durata tra 1,5 e 1,8 secondi. Per ogni coppia di muscoli, la durata dell'attivazione variava tra 0,7 e 1,6 secondi e sono state trovate differenze relative tra i vari muscoli (P <.001). Il picco di attivazione per ogni coppia di muscoli era compreso tra il 35,7% e il 44,2% della durata totale.

 CONCLUSIONI:

Il protocollo è risultato affidabile e le misure sono risultate ripetibili tra i partecipanti. A causa dell'alta variabilità tra partecipanti, sarebbero necessarie ulteriori analisi per individuare un più precido modello di attività muscolare.

 PAROLE CHIAVE:

Muscoli sottomentali, elettromiografia di superficie, deglutizione

Questo approccio apre quindi alla possibilità di introdurre una nuova metodica di analisi funzionale nella clinica quotidiana per studio del fenomeno della deglutizione.

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Grafico a torta cotton rolls

In questo grafico vengono visualizzati i dati relativi alla misurazione di standardizzazione eseguita con i rulli di cotone interposti tra le due arcate (con propriocezione dento-parodontale ridotta). È possibile individuare 4 quadranti relativi a 4 muscoli specifici a seconda del protocollo in esecuzione (Figura 1).

Ad ogni colore è associato uno specifico muscolo. La dimensione di ciascuna fetta è proporzionale all’attività elettrica generata da quel muscolo rispetto agli altri presi in considerazione all’interno del medesimo grafico. Le dimensioni relative delle fette di torta sono specifiche per ogni Paziente e sono dovute agli equilibri muscolari sviluppati da quel particolare Paziente. Sulla base di questa misurazione verranno normalizzate tutte le prove successive.

Grafico a torta μV

In questo grafico vengono visualizzati i dati relativi alla misurazione eseguita con i denti in contatto (o protesi, placche, rialzi occlusali, bite, etc.) (Figura 2).

Come nel grafico a torta Cotton Rolls ad ogni colore è associato uno specifico muscolo e la dimensione della fetta di torta è proporzionale all’attività di quel muscolo rispetto agli altri presi in esame.

Grafico a torta Percent

In questo grafico (Figura 3) viene visualizzato il risultato della sovrapposizione dei grafici a torta Cotton Rolls e μV. Esprime l’attività differenziale standardizzata, imputabile al contatto dentale.

Studi scientifici hanno dimostrato che giovani soggetti sani, senza alterazioni funzionali e morfologiche, esercitano performance muscolari simili stringendo i denti in massima intercuspidazione o con dei rulli di cotone tra le arcate. In questa condizione il grafico a torta % rappresenterà 4 fette uguali. Quando questo non avviene, significa che in massima intercuspidazione il soggetto ha instaurato un reclutamento muscolare diverso da quello svolto con i rulli di cotone e quindi è consigliabile indagarne le possibili cause.

La quantificazione normalizzata della componente propriocettiva dento-parodontale così estrapolata ha due principali vantaggi:

1. riduce la variabilità dell’esame elettromiografico aumentandone la ripetibilità in sedute successive eliminando il bias principale di questa disciplina cioè la ripetibilità;
2. consente di isolare un singolo fattore (propriocezione dento-parodontale) consentendo di comprenderne le conseguenze nella coordinazione dei muscoli masticatori e del collo.

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Segnaliamo l' interessante tesi di Laurea della dott.ssa Francesca Vozzi intitolata "Correlazione tra indici di funzionalità muscolare e morfologia dento-scheletrica: studio clinico sperimentale" coordinata dagli Amici Daniele Manfredini, Francesco Cocilovo e Redento Peretta. La tesi è reperibile al seguente link. Per ulteriori informazioni fra.vozzi@gmail.com

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Obiettivo: verificare se la forza di morso molare massimale (BF) e l'attività elettromiografica (EMG) sono alterati nei pazienti con TMD con lesioni di abrasione (AL) rispetto a quelli senza AL. Metodi: il campione è composto da 45 pazienti (18-60 anni), 30 con diagnosi di TMD (RDC / TMD) (15 con AL e 15 senza AL) e 15 controlli. Sono stati misurati il BF e l'EMG dei muscoli masticatori (tramite la massima contrazione volontaria (MVC) e la masticazione con gomma da masticare). Risultati: i pazienti con TMD hanno mostrato una riduzione del BF (p <0,001), ma nessuna differenza tra i pazienti con e senza AL. L'attività elettromiografica durante MVC era simile tra tutti i gruppi (p > 0,05), sebbene vi fosse una maggiore tendenza del bilancio muscolare per il gruppo di controllo (percentuale di sovrapposizione del coefficiente e indici elettromiografici). Il gruppo TMD senza AL ha mostrato un numero inferiore di cicli e di frequenza masticatoria. Discussione: i pazienti con TMD con e senza AL hanno mostrato risultati simili nell'analisi del BF e nessuna differenza durante l'analisi dell'EMG.

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EMG standardizzata per valutare l'occlusione

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Ricostruzione di due molari alterando l'occlusione abituale.

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L'indice POC (Percentage Overlapping Coeeficient) è un indice standardizzato ottenuto elaborando il segnale elettromiografico di due muscoli omologhi.

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Questo studio ha valutato le caratteristiche elettromiografiche (EMG) dei muscoli masticatori nei pazienti con protesi fisse secondo i principi All-on-Four® a supporto implantare e nei soggetti di dentatura sana. Sono stati esaminati ventisei soggetti di età compresa tra 50 e 74 anni. Diciotto erano privi di denti e sono stati riabilitati con (i) protesi fisse mandibolari All-on-Four® 10 pazienti protesi totali mobili mascellari (10 pazienti) e (ii)  All-on-Four®  in entrambe le arcate (8 pazienti). Otto soggetti di riferimento presentavano dentature naturali. Le registrazioni EMG dei masseteri e dei muscoli temporali sono state eseguite durante il massimo serramento dei denti e durante la masticazione unilaterale con una gomma da masticare. Tutti i valori sono stati standardizzati durante il massimo serramento dei denti stringendo dei rullini di cotone. Durante il clenching, è stato trovato un buon equilibrio neuro-muscolare globale in tutti i partecipanti. Durante la masticazione, tutti i gruppi avevano valori simili per l'attività muscolari del lato lavorante e frequenza di masticazione.

Non sono state riscontrate differenze significative nei parametri EMG analizzati nei pazienti con protesi mandibolare e mascellare. Al contrario, le attività muscolari raccolte e standardizzate sono state maggiori nei pazienti con una protesi rimovibile mascellare rispetto ai soggetti controllo (test Kruskal-Wallis, P <0,01).

Inoltre, i pazienti che indossavano una protesi completa mascellare mostravano una scarsa coordinazione neuromuscolare con uno schema muscolare alterato e valori inferiori dell'indice di simmetria masticatoria rispetto ai soggetti di controllo (P <0,01). I risultati EMG suggeriscono che le protesi All-on-Four® supportate dall'impianto possono essere considerate un'opzione di trattamento efficace per la riabilitazione di pazienti edentuli con ridotto volume osseo residuo.

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Le caratteristiche elettromiografiche sono inoltre comparate tra i soggetti con guida canina e funzione di gruppo. Complimenti agli Autori per la qualità della metodologia di elaborazione del segnale, in linea con i più attuali standard scientifici.

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Al seguente link è reperibile la tesi di Dottorato della Dott.ssa Federica Musto, interessante lavoro che pone le basi per l'analisi elettromiografica standardizzata del gesto della deglutizione. Complimenti a Federica per il traguardo che è partenza per una comprensione più approfondita della coordinazione del complesso  gesto della deglutizione.

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Le Dott.sse russe Olga A. Shakhmetova e Tatiana M.Sinitsina hanno pubblicato questo interessante articolo riguardo il trattamento dei pazienti con disturbi temporomandibolari riportando misurazioni dei muscoli masticatori con metodica ssEMG (standardized surface electromyography). 

"L'articolo presenta i risultati di un approccio globale al trattamento della disfunzione temporomandibolare (TMD), che consisteva in una combinazione di terapia occlusale e correzione dello stato muscolare con iniezioni di tossina botulinica o utilizzando rilassanti muscolari a livello centrale. Lo studio ha incluso 111 pazienti , 81 donne e 30 uomini di età compresa tra i 18 ei 45 anni. In base all'esame clinico i pazienti sono stati divisi in due gruppi: il gruppo principale (91 pazienti) ha incluso pazienti con segni clinici di TMD; il gruppo di controllo (20 pazienti) era rappresentato da soggetti senza segni clinici di disfunzione e senza malocclusione. I pazienti del gruppo principale sono stati suddivisi in due sottogruppi: nel primo sottogruppo i pazienti hanno ricevuto un rilassamento muscolare a livello farmacologico centrale (71 persone). I pazienti del secondo sottogruppo sono stati trattati con iniezioni BTX-A in muscoli masticatori (20 persone). In entrambi i sottogruppi il trattamento comprendeva la terapia occlusale. I pazienti sono stati sottoposti a MRI (Magnetic Resonance Imaging) dei muscoli masticatori e delle articolazioni temporo-mandibolari, nonché ultrasonografia e elettromiografia superficiale (EMG) dei muscoli masticatori prima e dopo il trattamento. I risultati riportano una significativa riduzione della sindrome dolorifica, un miglioramento nel rapporto tra le strutture articolari e un cambiamento nella struttura dei muscoli masticatori. I migliori risultati sono stati ottenuti nel gruppo con iniezioni di tossina botulinica nei muscoli masticatori. Gli indici elettromiografici si sono avvicinati ai valori della norma. I segni clinici di TMD sono diminuiti o ridotti."

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1. Esaminare riproducibilità e variabilità di un protocollo elettromiografico sviluppato per la valutazione dei muscoli sottomandibolari (SM)
2. Applicare il nuovo protocollo di misurazione al fine di quantificare il contributo relativo dei muscoli submentali durante il massimo serramento dei denti, un esercizio statico, semplice e largamente studiato.

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Questa interessante pubblicazione scientifica è il risultato della collaborazione di ricerca tra l’Università degli Studi di Milano, la North-Western State Medical University di San Pietroburgo (Russia) e la Moscow State University  di Mosca (Russia). La ricerca conclude che gli indici EMG standardizzati permettono di valutare il reclutamento muscolare indotto dalla proriocezione occlusale in modo affidabile. Questo protocollo di misura può essere applicato clinicamente per stimare l'adattamento muscolare alle nuove condizioni occlusali o ristabilire la coordinazione muscolare fisiologica; è illustrata inoltre una applicazione clinica.

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In questo interessante studio l'elettromiografia standardizzata è stata utilizzata per valutare il reclutamento dei muscoli del collo e delle spalle di piloti ed equipaggio durante voli militari in elicottero.  Sono stati effettuati 9 test standardizzati divisi in due gruppi: navigazione tra il punto A e il punto B (AB) ed attività di ricerca e salvataggio (SAR). Gli esercizi SAR sono stati eseguiti con i visori notturni (NVG) mentre gli esercizi AB sono stato eseguiti con (AB+NVG) e senza (AB-NVG) visori. L'attività EMG è stata registrata per: trapezio (TRA), estensori superiori del collo (UNE) e per lo sternocleidomastoideo (SCM). Il segnale registrato durante gli esercivi (MVE) è stato standardizzato come percentuale di quello eseguito durante una contrazione massimale (MVC). È stata inoltre monitorata la postura dei pilori e misurato il dolore di collo, spalle e schiena. L'attività media degli UNE è risultata circa il 10% di quella eseguita durante il MVC e significativamente maggiore del TRP ed SCM. Lo sternocleidomastoideo inoltre ha manifestato una attività significativamente inferiore a quella del trapezio. Non si è rilevata differenza significativa tra AB-NVG e AB+NVG. L'attivazione dei UNE è risultata significativamente maggiore durante SAR+NVG rispetto a AB-NVG. Per i piloti l'intensità di dolore è aumentata significativamente e dopo gli esercizi. L'attività degli estensori superiori del collo al 10% del loro massimale (alta), se sostenuta implica un rischio per problemi al collo. 

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In questo studio effettuato presso il Dipartimento di Scienze orale e maxillo-facciale-unità di Protesi dell’Università “Sapienza” di Roma è stata valutata la possibilità di determinare una dimensione verticale di occlusione (VDO) individuale corretta attraverso l’uso di elettromiografia di superficie (sEMG). Un totale di 20 pazienti sono stati prospetticamente inclusi in questo studio ciascuno dei quali richiedeva una riabilitazione protesica implantare. Per ogni paziente sono stati eseguite tre acquisizioni elettromiografiche dei muscoli masseteri e temporali con protocollo standardizzato. La determinazione della VDO è stata ottenuta modificando le protesi provvisorie con lo scopo di stabilizzare gli indici standardizzati elaborati dal software dell’elettromiografo. Gli Autori evidenziano che al momento della consegna della protesi definitiva, tutti gli indici considerati hanno mostrato valori nel range di normalità rilevando strumentalmente il raggiungimento di un’occlusione perfettamente integrata nel sistema neuromuscolare individuale e il conseguimento di un VDO singolarmente corretta. Aggiustamenti occlusali di VDO vengono eseguiti valutando l’attività muscolare elettrica misurata dal sEMG. Gli Autori concludono che questa procedura può influenzare positivamente il tasso di successo degli impianti, perché in condizioni equilibrio neuromuscolare componenti di sovraccarico sono ridotte.

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Le capacità di adattamento ai cambiamenti morfologici del sistema stomatognatico sono individuali e variabili. Sentimento clinico diffuso è la sensazione che alcuni pazienti “accettino” con più facilità di altri le modifiche morfo-funzionali legate ad un intervento odontoiatrico. Gran parte dei pazienti facilmente sopporta modifiche nella forma, dimensione e posizione dentale; altri invece sono in grado di individuare precisamente mutamenti, anche limitati alla sola superfice dentale, mal sopportando protesi non adeguatamente integrate nella loro biologia. La capacità di adattamento risulta di difficile quantificazione, non essendoci parametri di misura standardizzati e condivisi. Indipendentemente dal paziente che ci troviamo a curare, pare comunque ragionevole limitare più possibile i cambiamenti richiesti alla sua biologia. Realizzare delle terapie odontoiatriche che non richiedano al soggetto di imparare nuovi modelli motori, è aspetto di una odontoiatria minimante invasiva. A tal proposito una valutazione elettromiografica del effetto della propriocezione dentale sui muscoli masticatori può essere un interessante supporto nella funzionalizzazione delle terapie. Anche se è un concetto di difficile dimostrazione scientifica, possiamo immaginare come un intervento che non modifichi la coordinazione muscolare sia un intervento che probabilmente avrà minori complicanze tecniche. Anche i denti non interessati direttamente dal intervento riabilitativo beneficeranno di ponti, corone e impianti che non alterano le modalità di masticazione; subiranno le medesime sollecitazioni che sopportavano originariamente! Declinando questo concetto sotto un aspetto protesico possiamo portare ad esempio la complicanza secondaria alla installazione di una corona, seguita a pochi giorni (se non poche ore) da una frattura/chipping di un’altra ricostruzione, magari nel lato opposto dell’arcata. Altra situazione verificabile nella clinica quotidiana prevede la comparsa di dolore ad un dente, successivamente all’intervento sul lato controlaterale della bocca. In entrambi questi casi è ipotizzabile come l’intervento abbia causato una modifica nella propriocezione orale, innescando una modifica nel reclutamento muscolare (quindi nella dissipazione degli stress occlusali) causando la complicanza verificatasi a poche ore di distanza. Concetto non diffusamente riconosciuto è che l’occlusione dentale non è una situazione meccanica stabile e costante. Esistono diverse dimostrazioni di come il rapporto “meccanico” tra le arcate dentarie sia suscettibile di diverse condizioni. Per esempio lo studio riportato dimostra come il dolore dei muscoli masticatori può significativamente alterare l’occlusione in massima intercuspidazione (Effect of experimental jaw muscle pain on occlusal contacts. Mobilio N, Catapano S. J Oral Rehabil. 2011 Jun;38(6):404-9).In questa visione dinamica del rapporto tra arcate dentarie, risulta più facilmente comprendere la relazione tra modifiche dentali in un settore ed eventuali complicanze secondarie in altri settori della bocca. Considerando queste valutazioni appare ragionevole cercare di ridurre le modifiche funzionali non volute.

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Il restauro dell’occlusione dentale statica e dinamica, può essere necessaria per diversi motivi. Grave usura dei denti, affollamento, perdita di unità masticatorie e resezioni chirurgiche oncologiche sono le situazioni più comuni che richiedono la ricostruzione dei rapporti occlusali dentali e/o scheletrici. Fondamentalmente qualsiasi lavoro dentale che modifichi le superfici occlusali e/o la posizione dentale potrebbe potenzialmente modificare propriocezione orale. Kogawa., Et al. [1] dimostrano come la soglia di percezione interdentale nei soggetti sani sia inferiroe ai 2 centesimi di millimetro. E ‘molto probabile che i trattamenti dentali che coinvolgono superfici di masticazione possano cambiare la propriocezione orale costringendo la gestione neuromuscolare a sviluppare adattamenti funzionali. E ‘stato chiaramente dimostrato come afferenze dentali svolgano un ruolo nel reclutamento dei muscoli masticatori. Modifiche occlusali potrebbero quindi influire sull’intensità globale di contrazione dei muscoli masticatori, ma anche sul loro rapporto funzionale [2]. Infatti squilibri muscolari possono provenire da diversi fattori tra cui un alto numero di contatti, interferenze nel lato lavorante o bilanciante e perdita di sostegno   verticale posteriore [3]. Inoltre, è stato dimostrato come alterazioni alla propriocezione dentale dovute a disturbi occlusali iatrogene (200 micron di spessore) possano richiedere anche adattamenti funzionali dei muscoli del collo[4]. Il ruolo di anomalie funzionali occlusali correlati nella fisiopatologia dei disturbi temporo-mandibolari non è ancora chiaro; ad oggi conclusioni basate su prove scientifiche ampiamente condivise non ci sono[5]. La relazione tra reclutamento muscolare anormale e sintomi come dolore o segni di disfunzione come limitazione al movimento non appare lineare, sottolineando che un gran numero di soggetti ha una vasta capacità di adattamento funzionale. L’assenza di sintomi clinici (soprattutto dolore) a seguito di un intervento occlusale non corrisponde direttamente ad una procedura priva di imperfezioni e/o anomalie. La capacità di muscoli e sistema nervoso di adattamento alle nuove condizioni orali (senza causare sintomi come dolore) [6] potrebbe “mascherare” cambiamenti in altre strutture, per esempio, denti, ossa e articolazioni. Propriocezione occlusale che richiede adattamenti muscolari (asintomatici) potrebbe provocare cambiamenti nella distribuzione delle forze occlusali causando le seguenti complicanze :

In questo contesto, l’uso della valutazione strumentale della funzione masticatoria (prima e dopo le terapie che modificano occlusione dentale) sono raccomandati per supportare il Professionista nel quantificare l’impatto dei cambiamenti occlusali sulla biologia orale. Infatti gli studi biomeccanici dimostrano che ogni muscolo ha i suoi vettori d’azione specifica (o più di uno conferendo caratteristiche di ridondanza al sistema stomatognatico) e che alterazioni nelle distribuzione delle forze muscolari causino modifiche delle sollecitazioni meccaniche sulle strutture rigide [7]. In conclusione, un trattamento dentale affidabile deve includere una precisa valutazione funzionale masticatoria, non solo per evitare l’insorgenza dei sintomi, ma anche per garantire una maggiore affidabilità e durata di riabilitazioni orali omogeneamente sollecitate.

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Vogliamo segnalare questo video, edito dalla Prof.ssa Claudia Dellavia dell’Università degli Studi di Milano. Il video illustra le procedure da eseguire per ottenere una corretta analisi della funzionalità masticatoria con l’ausilio dell’elettromiografia di superficie, che fornisce dati quantitativi affidabili solo se condotta con protocolli standardizzati che riducono al minimo i fattori biologici e tecnici di variabilità.
La ripresa delle fasi operative è intervallata dalla presentazione di articoli scientifici a supporto delle sequenze illustrate e per ulteriore approfondimento dei concetti anatomici e fisiologici sottesi.

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Le cartine occlusali sono ampiamente diffuse nelle cliniche odontoiatriche per valutare la distribuzione dei contatti tra le arcate dentarie. Spesso la distribuzione, numerosità ed area dei contatti evidenziati sono utilizzati come stima della “qualità” dell’occlusione stessa. I Ricercatori dell’Università di Loughborough (S. Forrester, RG, Presswood, AC Toy, MTG Pain) (UK) hanno valutato la performance dei muscoli masticatori con e senza le cartine occlusali interposte tra le arcate. Sono state valutati 4 tipi di indicatori occlusali rispettivamente di 24, 60, 96 e 202 µm di spessore. Per quantificare numericamente l’attivazione muscolare sono state eseguite elettromiografie di Temporali e Masseteri seguendo principi di standardizzazione. I vari indici elaborati hanno dimostrato come esclusivamente gli indicatori da 24 e 60 µm di spessore non hanno causato modifiche significative nel reclutamento dei muscoli masticatori. Gli Autori concludono come gli indicatori occlusali possono alterare la performance dei muscoli masticatori quindi inficiare la misura che essi stessi forniscono (assumendo il concetto che il reclutamento muscolare è uno dei fattori che determinano la posizione mandibolare quindi l’occlusione stessa. N.d.R).

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Vogliamo terminare questo minicorso in 4 puntate con un video relativo all’adattamento di una placca occlusale alle mutate condizioni orali. Successive ricostruzioni dentali possono modificare la situazione occlusale e la placca necessita di un adattatamento alla nuova realtà  anatomica.

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Dopo aver fabbricato la placca occlusale di protezione progettata per una funzionalizzazione semplificata, si procede all’installazione su paziente nel rispetto della propriocezione dento-parodontale.

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Dopo aver effettuato la registrazione delle informazioni funzionali e morfologiche, vi proponiamo la seconda puntata del videocorso “Protezione occlusale funzionalmente inerte”, durante il quale si procederà alla fabbricazione di una placca occlusale di protezione progettata per una funzionalizzazione semplificata.

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Vogliamo segnalare questo interessante minicorso video in 4 puntate “Protezione occlusale funzionalmente inerte.” a cura della Prof.ssa Claudia Dellavia. Il video si propone di illustrare in modo semplice ed intuitivo un trattamento odontoiatrico con placca occlusale in pazienti con buona salute dell’apparato stomatognatico, dettagliandone tutte le fasi operative di pertinenza sia del medico sia dell’odontotecnico al fine di ottenere un dispositivo personalizzato che rispecchi l’inquadramento clinico del paziente dal punto di vista morfologico e funzionale.

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Interessante studio dei Colleghi André Luís Botelho, Bruno Caetano Silva, Flávio Henrique Umeda Gentil, Chiarella Sforza, Marco Antonio Moreira Rodrigues da Silva della Faculty of Odontology of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Brasile. I Colleghi analizzano la funzione dei muscoli masticatori in pazienti con TMD con e senza una placca occlusale resiliente. Un dispositivo orale funzionalizzato tramite elettromiografia standardizzata migliora l’esito della terapia gnatologica? È sufficiente per ottenere la remissione dei sintomi?

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Interessante studio di Ellen Wen-Ching Ko et al. del Department of Craniofacial Orthodontics presso il Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan. I Ricercatori approfondiscono il rapporto tra recidiva della chirurgia ortognatica ed attività dei muscoli masticatori indagata tramite elettromiografia standardizzata. Per la stabilità del trattamento è più importante il tono dei muscoli o la loro coordinazione?

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Spostamento dei denti come conseguenza dei contatti occlusali: uno studio tridimensionale agli elementi finiti. Gomes de Oliveira S, Seraidarian PI, Landre J Jr, Oliveira DD, Cavalcanti BN. J Oral Rehabil. 2006 Dec;33(12):874-80.
I contatti occlusali nell’uomo si verificano su piani inclinati e hanno una grande influenza sul mantenimento della posizione dei denti e sulla stabilità mandibolare. Quando l’equilibrio del sistema occlusale è disturbato possono originarsi alcuni effetti negativi. Ad esempio, potrebbero verificarsi alterazioni muscolari, abitudini parafunzionali, mobilità dentale, trauma occlusale, migrazione dentale e mandibolare, affollamento incisivo. Quest’ultima condizione clinica è a volte attribuita alla crescita mandibolare, rimaneggiamento delle fibre interdentali o anche ai terzi molari non erotti o in eruzione.
L’uso del metodo degli elementi finiti (FE) è appropriato per studiare le forze occlusali e il movimento dentale. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare gli effetti di diversi pattern di contatto occlusale sullo spostamento dei denti usando un modello tridimensionale FE. Inizialmente, le immagini di una tomografia computerizzata sono state ridisegnate in un software per l’analisi agli elementi finiti. Quattro modelli occlusali sono stati testati:
FEM 1 – contatti occlusali diffusi;
FEM 2 – rimozione de tripode mesiale;
FEM 3 – rimozione del tripode distale;
FEM 4 – simile a FEM 3 con aggiunta di contatti tra gli incisivi superiori e inferiori.
Le quattro ricostruzioniFEM tridimensionali sono state sottoposte a stress di carico occlusale statico simulando l’azione dei muscoli responsabili per l’elevazione mandibolare: massetere, muscoli pterigoidei temporali e laterali. Queste forze sono state applicate ai nodi FEM che rappresentano le aree di inserimento anatomico dei muscoli e vettori di forza sono stati posizionati paralleli alle fibre muscolari. Non è stato introdotto nessun cambiamento nella attività dei muscoli.

Il maggior grado di spostamento dentale tra tutte le simulazioni testati si è verificato nella simulazione FEM 4. Pur avendo significativi spostamenti negli incisivi inferiori, i risultati sono stati ancora più notevoli riguardo gli incisivi superiori in senso antero-posteriore. L’unica variabile cambiata in questo studio era il punto di applicazione della forza alterando i contatti occlusali. Siccome queste ricostruzioni hanno simulato piccoli cambiamenti clinici, i risultati possono dimostrare la rilevanza di equilibrio occlusale sulla stabilità posizionale dei denti. Anche se il carico simulato era solamente in senso statico (e le complicazioni dinamiche sarebbero indubbiamente maggiori), i risultati di questo studio mostrano chiaramente che le piccole alterazioni dei contatti occlusali comunemente osservati nei trattamenti protesici, ortodontici o ricostruttivi potrebbero rompere l’equilibrio del sistema occlusale.

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Le terapie odontoiatriche spesso modificano l’occlusione dei pazienti, intesa come rapporto osseo e dentale, statico e dinamico, per una varietà di motivi. Usura dentale severa, affollamenti, perdita di unità masticatorie e resezioni chirurgiche conseguenti a neoplasie sono le principali situazioni che richiedono una ricostruzione dei rapporti occlusali e dentali. Sostanzialmente qualsiasi intervento odontoiatrico che modifichi le superfici occlusali e/o la posizione dei denti può potenzialmente alterare la propriocezione periferica; Kogawa et al. (J Oral Rehabil. 2010;37:322-8) dimostrano come la soglia di percezione interdentale possa arrivare ai 2 centesimi di millimetro. Risulta altamente probabile che gli interventi odontoiatrici causino modificazioni nella propriocezione orale costringendo il sistema neuromuscolare ad attuare adattamenti funzionali. È stato ampiamente dimostrato infatti come le afferenze dentali svolgano un ruolo nel reclutamento dei muscoli masticatori. Modifiche all’occlusione dentale possono variare l’intensità globale di contrazione dei diversi muscoli masticatori ma anche il loro rapporto (Wang et al. Acta Odontol Scand. 2009;67:187-192). Scompensi muscolari possono originare da una serie di fattori tra i quali incongruenze occlusali, interferenze nei lati bilancianti o lavoranti e perdita di supporto posteriore (Trovato et al. Stomatologija. 2009;11:26-31) (oltre che da stimoli dolorifici causati da fenomeni infiammatori o degenerativi che vanno esclusi prima di eseguire una valutazione funzionale). È stato dimostrato inoltre come alterazioni propriocettive dentali dovute a precontatti iatrogeni (di 200 µm di spessore) possano richiedere adattamenti funzionali anche ai muscoli del collo (Ferrario et al. J Oral Rehabil. 2003;30:34-40). L’elettromiografia standardizzata può essere un utile aiuto nella valutazione strumentale degli adattamenti muscolari legati alla propriocezione dentale e può fornire indicazioni utili al clinico per ridurre le complicazioni delle terapie ricostruttive…

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